在“2017中國護(hù)理管理大會”上，廈門市衛(wèi)生計(jì)生委副主任洪豐穎為大家介紹了廈門開創(chuàng)的“三師共管”服務(wù)模式，作了題為《家庭簽約“三師共管”——護(hù)士的新角色》的報(bào)告，引起了代表們的關(guān)注?，F(xiàn)將報(bào)告主要內(nèi)容介紹給大家。

作為國家首批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，廈門開創(chuàng)的“三師共管”服務(wù)模式，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，推進(jìn)了分級診療的實(shí)施。由于舉措得當(dāng)，成效卓著，贏得了國家衛(wèi)計(jì)委的好評。自2016年9月開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以來，48萬廈門人有了自己的家庭醫(yī)生，戶籍人群簽約覆蓋率達(dá)23.04%，簽約家庭約26萬戶，覆蓋率達(dá)38%。是什么促成如此之高的簽約率？護(hù)士在其中承擔(dān)什么角色，發(fā)揮怎樣的作用？

“三師共管”開啟分級診療、慢病管理新模式

據(jù)洪豐穎介紹，“三師”隊(duì)伍由1名三級醫(yī)院的?？漆t(yī)師、1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生（家庭醫(yī)師）和1名健康管理師組成。?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)診斷并制定個(gè)體化的治療方案；全科醫(yī)生負(fù)責(zé)執(zhí)行和監(jiān)督患者的治療方案，并將病情不穩(wěn)定和控制不良的患者轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)師；健康管理師負(fù)責(zé)日常管理和隨訪，并對不良的生活習(xí)慣和行為進(jìn)行干預(yù)和健康教育。該模式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、基層一體化，上下聯(lián)動，推進(jìn)了分級診療的實(shí)施。對于醫(yī)院確診的病情穩(wěn)定的慢性病人，在社區(qū)首診，無需住院，三師管理團(tuán)隊(duì)共同對患者不定期隨訪，進(jìn)行健康宣教和護(hù)理指導(dǎo)，為患者提供全方位、個(gè)性化、連續(xù)性的照護(hù)服務(wù)。

“簽約家庭醫(yī)生后，老百姓足不出戶，就有健康管理師上門提供服務(wù)，量血壓、測血糖這些基本項(xiàng)目在家就可以完成。需要轉(zhuǎn)診時(shí)可以通過家庭醫(yī)生提前預(yù)約廈門各大醫(yī)院的普通門診和專家門診?！鄙鐓^(qū)細(xì)致的轉(zhuǎn)診安排和精細(xì)化的服務(wù)，滿足了患者的多方面需求，使得越來越多的老百姓自覺自愿到社區(qū)看病。很多來百姓反映，少生病、不得大病、在家就能看好病，這得益于“三師共管”。

廈門的策略是“慢病先行”，因?yàn)槁』颊哒即筢t(yī)院就診人群80%以上，而糖尿病、高血壓占慢性病的50%以上，居民知曉率、達(dá)標(biāo)率、篩查率低。為此，廈門醫(yī)改以慢性?。ǜ哐獕翰?、糖尿病“兩病”）為突破口，進(jìn)行“三師共管”式簽約服務(wù)，慢性病診斷明確后可在基層規(guī)范治療、轉(zhuǎn)診，既有效分流三級醫(yī)院普通門診患者，又使基層診治水平和能力得到鍛煉、提升。洪豐穎介紹，廈門市在2008至2011年間，島內(nèi)有15個(gè)社區(qū)醫(yī)療與三甲醫(yī)院聯(lián)手；2014年，創(chuàng)建了“糖友網(wǎng)”，形成“三師共管”模式；2016年，推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，成立了慢病防治中心，不斷擴(kuò)大病種，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

健康管理師：護(hù)士角色定位

“三師共管”服務(wù)模式中，護(hù)士充當(dāng)健康管理師角色。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的護(hù)理、公共衛(wèi)生衛(wèi)技人員，參加健康管理基礎(chǔ)理論、慢性病健康管理相關(guān)專業(yè)知識與實(shí)踐技能培訓(xùn)，合格者成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康管理師，負(fù)責(zé)將簽約居民分類分標(biāo)管理，把重點(diǎn)人群區(qū)分出來，進(jìn)行健康評估，個(gè)人健康干預(yù)計(jì)劃制定、日常的隨訪與健康指導(dǎo)，強(qiáng)化個(gè)體化健康教育，旨在通過干預(yù)不良行為使患者早日實(shí)現(xiàn)日常自我管理。

“健康管理師猶如赤腳醫(yī)生，奔波于居民家中，為慢病患者提供精細(xì)化、個(gè)性化服務(wù)，提高了慢病干預(yù)的質(zhì)量和效率。健康管理師的引入，對于社區(qū)居民而言，能夠控制健康危險(xiǎn)因素，降低疾病發(fā)病率，從根本上提高健康水平和自我管理能力；對于衛(wèi)生主管部門而言，社區(qū)健康管理服務(wù)將預(yù)防保健和合理診療有效整合，并促進(jìn)群眾有序就醫(yī)和雙向轉(zhuǎn)診，提高衛(wèi)生資源的使用效率；對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供方而言，可提高人們對衛(wèi)生服務(wù)的滿意度和對醫(yī)療服務(wù)的信任度，改善醫(yī)患關(guān)系，并能夠帶動多種慢病在基層首診。”洪豐穎說。

為提高工作效率，降低人力成本，健康管理師通過可穿戴設(shè)備來進(jìn)行重點(diǎn)人群的指標(biāo)監(jiān)測，有效減少隨訪工作量，并充分利用互聯(lián)網(wǎng)+助力健康管理，通過手機(jī)APP軟件進(jìn)行健康管理，并進(jìn)一步優(yōu)化信息系統(tǒng)，簡化操作流程，提升效率，并在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、信息共享方面打造健康大數(shù)據(jù)理念，降低人力成本。

“三師共管”實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏

基層首診、有序就診正在逐步形成

醫(yī)改成功的標(biāo)志在于建立分級診療制度，而分級診療成功的關(guān)鍵在于落實(shí)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)，出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)在于居民是否真正受益，醫(yī)務(wù)人員能否積極參與。廈門的這一醫(yī)改舉措，讓患者和醫(yī)護(hù)都成了受益者，有了獲得感。洪豐穎說，“三師共管”服務(wù)模式推行后，引導(dǎo)百姓改變就醫(yī)習(xí)慣，引導(dǎo)醫(yī)院改變診療模式，實(shí)現(xiàn)了基層首診，“兩病”在大醫(yī)院就診人次院減少了，社區(qū)增多了，自我管理能力調(diào)高，費(fèi)用更節(jié)省，醫(yī)患建立起持久的信任關(guān)系。

護(hù)士價(jià)值得以體現(xiàn)

洪豐穎介紹說，鼓浪嶼給予護(hù)士良好的激勵(lì)機(jī)制，對管理成效好的護(hù)士實(shí)行多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，充分激發(fā)護(hù)士的積極性，并讓護(hù)士感受到自身的價(jià)值。護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理十幾個(gè)病人，從出生到臨終關(guān)懷，陪伴人生全過程，亞健康人群得到很好照料，贏得了良好口碑，護(hù)士的專業(yè)價(jià)值得到充分體現(xiàn)。

“三師共管”模式拓展了護(hù)理專業(yè)的內(nèi)涵和外延，滿足了人們對健康的多元化需求，護(hù)理人員也在醫(yī)改中找到了新的切入點(diǎn)，為醫(yī)患搭起了新的橋梁，醫(yī)護(hù)更緊密，護(hù)患更和諧，新的格局、新的視野為護(hù)理帶來新的機(jī)遇。

《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》中，明確提出要不斷拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，要求破除護(hù)理工作領(lǐng)域的體系壁壘，橫向整合醫(yī)療資源，優(yōu)化配置，縱向建立了上下聯(lián)動、齊抓共管的醫(yī)護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)格局。廈門醫(yī)改契合了這一要求，并讓更多的護(hù)理人看到，護(hù)理工作大有作為，在慢病管理中不可替代。

“三師共管”立足大健康理念，關(guān)注服務(wù)環(huán)節(jié)痛點(diǎn)和居民需求，以問題為導(dǎo)向，構(gòu)建的連續(xù)性、關(guān)注個(gè)體化的服務(wù)體系，贏得了患者的信任和認(rèn)可，這是落實(shí)家庭醫(yī)生簽約的根本保障。