為了讓藥品能夠真正按研發(fā)設(shè)計(jì)發(fā)揮其臨床作用，用最恰當(dāng)?shù)牧磕苤斡∪?，從而最大程度降低減少和患者的醫(yī)療消費(fèi)，緩解他們的“看病貴”，合理壓縮藥占比就成為醫(yī)改的重大舉措。然而，由于種種原因，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比，雖然下降，但卻未能配合取消以藥養(yǎng)醫(yī)達(dá)到為病人減負(fù)目的。

豫北一家縣級(jí)醫(yī)院2015年——2016年及2017年第一季度的藥占比，一直控制在23%——20%之間，其間還有8個(gè)月時(shí)間的藥占比竟19.89%，毛利潤高達(dá)80%！讓人難以置信。

那么，該院究竟是何種辦法手段讓藥占比如此低呢？筆者想方設(shè)法與該院負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理、藥品采購、績(jī)效考核及其他重要相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)和工作人員進(jìn)行接觸了解，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：

一、政府補(bǔ)貼不到位。該醫(yī)院是省級(jí)貧困縣醫(yī)院，政府財(cái)政困難，據(jù)該院財(cái)務(wù)科長(zhǎng)介紹，2015年至今該院藥品零加價(jià)縣政府財(cái)政補(bǔ)助一直短缺，今支付應(yīng)補(bǔ)的20%，至今仍有1000萬元補(bǔ)助欠款。院長(zhǎng)為此專程數(shù)次到縣財(cái)政“要賬”，均無明確答復(fù)，最后縣領(lǐng)導(dǎo)明確表態(tài)“不管您用啥辦法要下壓藥占比，替政府分擔(dān)解憂”“補(bǔ)助不再考慮，若不為政府著想擔(dān)憂，考慮你的職務(wù)問題”。結(jié)果，包括其他縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)都不敢再向縣財(cái)政要藥品零加價(jià)補(bǔ)助，無奈只好在狠壓藥占比上傾盡一切力量計(jì)策，想方設(shè)法狠壓藥占比。

二、先拿藥品采購使用開刀。有5項(xiàng)鐵手腕：一是不進(jìn)購進(jìn)口、新特及普通高價(jià)藥，二是堅(jiān)決杜絕使用輔助用藥，三是鼓勵(lì)引導(dǎo)允許病人藥店購藥，四是住院病人出院帶藥不能超過3天量，五是狠壓抗藥使用。

三、取消門診輸液。除急診需要輸液的轉(zhuǎn)住院外，其他病人一律不得門診輸液。醫(yī)院專門成立監(jiān)管小組每天到門診藥房及急診科進(jìn)行處方、病歷檢查，發(fā)現(xiàn)一人次門診輸液，對(duì)處方醫(yī)生罰款500元。每周例會(huì)批評(píng)，長(zhǎng)期跟蹤監(jiān)控。

四、嚴(yán)格管控抗菌藥物使用。對(duì)全院醫(yī)生抗菌藥物培訓(xùn)，解讀《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》、開展“圍手術(shù)期感染預(yù)防策略”培訓(xùn)、以MDT的形式解讀2015年CHINET數(shù)據(jù)和病歷分享，使醫(yī)務(wù)人員掌握抗菌藥物應(yīng)用的基本知識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)信息化管控。每周公示全院抗藥比最高的前3名醫(yī)生，對(duì)連續(xù)兩次公示醫(yī)生，取消一個(gè)月獎(jiǎng)金。年內(nèi)出項(xiàng)3次以上的，誡勉談話，考慮辭職。

五、普通、特殊科室均有具體的指標(biāo)限制。對(duì)特殊科室如小兒科、大內(nèi)科制定特殊標(biāo)準(zhǔn)的藥占比指標(biāo)，但這些科室必須低于二級(jí)綜合醫(yī)院藥占比指標(biāo)（40%），而外科、婦科、眼科、中醫(yī)康復(fù)病房等科室原則上在20%以下。每超過1個(gè)百分點(diǎn)，科室主任分配系數(shù)下降0.1。并作為科室、個(gè)人年度評(píng)優(yōu)和外出進(jìn)修及提拔使用的必須指標(biāo)。

六、門診藥房幾乎成為擺設(shè)。病房保證基本用藥，而門診藥房藥品短缺成為正?，F(xiàn)象。2016年有半年時(shí)間中藥房除了中藥飲片，中成藥僅有60多種，且均為低價(jià)包裝多日量中成藥。日1800張門診處方中，中藥處方僅占12%。

雖藥占比下降低得出奇，可病人住院上轉(zhuǎn)率持續(xù)增加，2016年底曾一度升高為18%（新農(nóng)合），住院天數(shù)未見明顯減少，住院人均消費(fèi)由2014年的3300元飆升到2017年4月的4020元，年收入由2010年的6400萬上升到2016年的1.83個(gè)億，上漲3倍。據(jù)該院醫(yī)保辦的人員透露，該院今年第一季度醫(yī)保透支超480萬元。院長(zhǎng)十分著急但又無奈！

《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年工作總結(jié)》顯示，全國藥占比從2010年的46.33%降至40%左右，政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入增幅由2010年的18.97%降至10%左右。

看得出，全國絕大的數(shù)公立醫(yī)院的藥占比是在平穩(wěn)下降，收入也是緩慢上漲。但如果藥品零加價(jià)的補(bǔ)助機(jī)制不完善，渠道不打通，9月底全國公立醫(yī)院取消以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和政府的財(cái)政補(bǔ)助不到位，單憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己的節(jié)儉來降低醫(yī)療成本，根本不可能保證公立醫(yī)院的正常運(yùn)營！同時(shí)，又不能改革公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)，實(shí)行管辦分開及院長(zhǎng)聘用制，等，那么，公立醫(yī)院院長(zhǎng)完全可能、也定會(huì)為了個(gè)人的名譽(yù)及職權(quán)得失而考慮用類似這家醫(yī)院的扭曲做法來狠壓藥占比，而不考慮醫(yī)療的本質(zhì)與醫(yī)院職責(zé)，于是出現(xiàn)病人治療應(yīng)該用的藥不進(jìn)購、不使用或院外購買，這不但不能按臨床路徑真正達(dá)到治療目的，也極大蘊(yùn)藏醫(yī)藥、醫(yī)療不安全性，失去醫(yī)保的真正含義。

因此，在全國公立醫(yī)院全部取消以藥養(yǎng)醫(yī)之前的5個(gè)月內(nèi)，政府應(yīng)該盡職盡責(zé)、足額、及時(shí)支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品零加價(jià)補(bǔ)助，包括以后的藥品零加價(jià)補(bǔ)助。政府醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)者們應(yīng)盡快設(shè)計(jì)制定出取消以藥養(yǎng)醫(yī)所必須的詳細(xì)的補(bǔ)助機(jī)制與方案，加快醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整步伐，加大薪酬制度改革力度，合理增加醫(yī)務(wù)人員收入，提高他們的工作積極性，再也不能光靠醫(yī)院自己用這些丑陋、變異做法來為取消以藥養(yǎng)醫(yī)買單，政府領(lǐng)導(dǎo)更不能用“職務(wù)調(diào)配任免”給公立醫(yī)院院長(zhǎng)們施壓讓他們肆意、任意下壓藥占比。

否則，這樣的畸形藥占比，雖然讓政府財(cái)政壓力降低了，但病人的“看病貴”會(huì)依然如故或更加沉重，取消以藥養(yǎng)醫(yī)之希望與目的，無疑是一場(chǎng)空夢(mèng)！